سلس البول وصعوبة التحكم في الإخراج بعد الجلطة والأمراض العصبية

يبدو التبول والإخراج وكأنهما يحدثان تلقائيًا، لكنهما يعتمدان على دائرة اتصال بين المثانة والحبل الشوكي وعدة مناطق في المخ. عندما تمتلئ المثانة ترسل الأعصاب إشارة إلى أعلى، فيقرر المخ هل هذا وقت مناسب، فيقول «لسه» أو يسمح بالتفريغ. بعد الجلطة أو إصابة الحبل الشوكي أو التصلب المتعدد أو مرض باركنسون أو إصابة الرأس، قد يتضرر جزء من هذه الدائرة أو يتباطأ أو ينقطع.

ولهذا يمكن أن يسبب المرض نفسه مشكلتين متعاكستين عند شخصين مختلفين. أحدهما يشعر برغبة مفاجئة ويتسرب منه البول قبل أن يصل للحمام، والآخر لا يشعر بشيء تقريبًا حتى تمتلئ المثانة تمامًا. والإخراج يسير على المنطق نفسه: قد تبطؤ حركة الأمعاء فيحدث إمساك، وقد تضيع إشارة التنبيه فتحدث حوادث.

وهذا يفسر أيضًا أن المشكلة ليست كسلًا من المريض، وليست شيئًا يجب على الأسرة قبوله ببساطة على أنه من علامات التقدم في السن. في كثير من الحالات يمكن معرفة السبب وتحسين النمط.

تسمية النمط أفضل بكثير من القول «مفيش تحكم». فالنمط يوجّهنا إلى ما نسأل عنه الطبيب وما نجربه في البيت.

• الإلحاح مع التسريب: حاجة مفاجئة وقوية للتبول بدون إنذار كافٍ. شائع بعد الجلطة وفي التصلب المتعدد ومرض باركنسون.
• عدم تفريغ المثانة بالكامل: مجرى بول ضعيف أو بطيء، أو مرات كثيرة بكميات صغيرة، أو تقطير طوال اليوم لأن المثانة لا تفرغ تمامًا. قد يحدث بصمت ويؤدي إلى التهابات بولية متكررة.
• فقدان الإحساس بالامتلاء: لا يشعر المريض بأن المثانة أو الأمعاء ممتلئة. يظهر مع الجلطات الكبيرة ومشكلات الذاكرة والانتباه وبعض إصابات الحبل الشوكي.
• السلس الوظيفي: المثانة تعمل لكن المريض لا يستطيع القيام أو المشي أو فك ملابسه أو الوصول للحمام أو طلب المساعدة في الوقت المناسب. وهو شائع جدًا بعد الجلطة.
• مشكلات الإخراج: الإمساك هو الأكثر شيوعًا، وأحيانًا يسد البراز الصلب الأمعاء فيتسرب سائل حوله. وتحدث أيضًا حالات إلحاح وحوادث في الإخراج.

كثير من المرضى لديهم أكثر من نمط في الوقت نفسه، وهذا سبب آخر لعدم الاكتفاء بالتخمين.

نسبة كبيرة من الحوادث بعد الجلطة سببها الحركة وليس المثانة نفسها. إذا كان القيام وإحضار المشاية والاستدارة والوصول للحمام يحتاج أربع دقائق، ومدة الإنذار دقيقتان فقط، فالحادثة شبه مؤكدة. وينطبق هذا أيضًا عندما يتأثر الكلام فلا يستطيع المريض طلب المساعدة، أو عندما يُهمل المريض أحد جانبي جسمه بعد الجلطة.

وهنا يظهر دور العلاج الطبيعي بوضوح. الأسئلة المفيدة: كم يستغرق الوصول للحمام كاملًا؟ وما أبطأ خطوة فيه؟ وما الذي يقصّرها؟ غالبًا تكون الإجابة عملية: كرسي حمام متنقل بجوار السرير في النهار، ومسار مشي خالٍ من العوائق، وبنطلون بخصر مطاطي، ومقعد مرحاض مرتفع، أو تدريب حركة القيام من الجلوس حتى تصبح أسرع وأكثر أمانًا.

يمكنك قراءة دليل تجهيز المنزل لمريض الجلطة وكبار السن ودليل تجهيز الحمام وتركيب المقابض لمعرفة تفاصيل أكثر عن الجانب الحركي وتجهيز المكان.

قبل افتراض أن الأعصاب هي السبب الوحيد، يبحث الطبيب المعالج عادة عن أسباب شائعة وقابلة للعلاج ويسهل تفويتها. تحديد الفحوصات المطلوبة قرار الطبيب، لكن للأسرة أن تطرح هذه النقاط:

• التهاب المسالك البولية. قد يسبب إلحاحًا أو تسريبًا مفاجئًا، وعند كبار السن والضعاف قد يظهر في صورة تشوش أو قلة انتباه وليس حرقانًا.
• الإمساك. الأمعاء الممتلئة تضغط على المثانة وقد تزيد الإلحاح وصعوبة التفريغ معًا.
• الأدوية. بعض مدرّات البول وبعض المهدئات وبعض أدوية المثانة والاكتئاب قد تغيّر عمل المثانة. لا توقفوا أي دواء قبل سؤال من وصفه.
• عدم تفريغ المثانة بالكامل. يمكن لفحص بسيط بالموجات فوق الصوتية بعد التبول أن يوضح كمية البول المتبقي. وهذا مهم لأن علاج الإلحاح وعلاج ضعف التفريغ قد يكونان متعاكسين.
• أسباب أخرى. البروستاتا عند الرجال، وقاع الحوض والولادات السابقة عند النساء، والسكري وأمراض الكلى عند الجميع.

ردّ الفعل الأكثر شيوعًا عند الأسر هو تقليل الشرب لتقليل الحوادث، وغالبًا يأتي بنتيجة عكسية. البول المركّز يهيّج المثانة ويزيد الإلحاح ويشجع الالتهاب، والجفاف يزيد الإمساك والتشوش.

الأفضل أن يكون الشرب منتظمًا على مدار اليوم، مع تركيز الكمية الأكبر في الصباح وبعد الظهر، وتقليلها تدريجيًا في الساعتين أو الثلاث قبل النوم. الشاي الثقيل والقهوة والمشروبات الغازية قد تهيّج بعض المثانات، فمن المعقول تجربة تقليلها ومراقبة الأثر. وإذا كان المريض يعاني من مرض في القلب أو الكلى وحدد له الطبيب كمية سوائل معينة، فالتزموا بها واسألوا عن الأنسب له.

أكثر أداة عملية لكثير من المرضى هي الروتين. بدل انتظار الإلحاح، يُصطحب المريض أو يُذكَّر باستخدام الحمام في أوقات محددة، مثل الاستيقاظ وبعد الوجبات ومنتصف الصباح ومنتصف العصر وأول المساء وقبل النوم. نقطة البداية الشائعة كل ساعتين إلى ثلاث ساعات أثناء اليقظة، ثم يُعدَّل الفاصل حسب ما تُظهره المفكرة. لا يوجد فاصل واحد صحيح للجميع.

وتسهّل مفكرة لثلاثة أيام الأمر كثيرًا. سجّلوا وقت كل مشروب وكل دخول للحمام وكل تسريب وما كان يحدث وقتها (القيام من الجلوس، سماع صوت الماء، سعال، مشي طويل). كثيرًا ما تظهر الأنماط خلال أيام: تسريب قبل الغداء، أو في الطريق للحمام فقط، أو ليلًا فقط.

خذوا المفكرة إلى الطبيب. فهي تحوّل الحديث من «بيتسرب منه» إلى «بيتسرب بين العاشرة والحادية عشرة غالبًا بعد الشاي وخلال دقيقة من القيام».

تمارين عضلات قاع الحوض معروفة الفائدة في بعض أسباب التسريب، مثل التسريب عند المجهود لدى النساء والتعافي بعد جراحة البروستاتا لدى الرجال. بعد الجلطة والأمراض العصبية الصورة أقل وضوحًا، وتتوقف على قدرة المريض على فهم التعليمات واتباعها وعلى ما تفعله العضلات فعلًا.

وهذا مهم لأن بعض مرضى الأمراض العصبية تكون عضلات قاع الحوض لديهم مشدودة أكثر من اللازم أو لا تستطيع الاسترخاء، وقد تجعل تمارين التقوية التفريغ أصعب. لذلك يجب أن تبدأ هذه التمارين بتقييم عند مختص يعرف الحالة، وليس بقائمة منسوخة من الإنترنت. أما تدريب المثانة، وهو إطالة الفاصل بين مرات الحمام تدريجيًا مع الإلهاء والتنفس الهادئ، فقد يفيد بعض من يعانون الإلحاح ويستطيعون المشاركة في التدريب.

الإمساك من أقل المشكلات حديثًا بعد الإصابات العصبية ومن أكثرها إزعاجًا. تشترك فيه قلة الحركة وضعف عضلات البطن وقلة السوائل وتغير الغذاء وبعض الأدوية.

• الموعد. الأمعاء أنشط بعد الوجبات خصوصًا الفطور. الجلوس على المرحاض في الوقت نفسه يوميًا بعد الوجبة بنحو 20 إلى 30 دقيقة يبني عادة.
• الوضعية. مقعد صغير تحت القدمين بحيث تكون الركبتان أعلى قليلًا من الحوض والجذع مائلًا للأمام يسهّل الإخراج. والجلوس المسنود مهم لمن يعاني ضعف التوازن.
• الغذاء. الفاكهة والخضروات والحبوب الكاملة والبقول تضيف الألياف، لكن زيدوها تدريجيًا ومع السوائل وإلا ازداد الإمساك.
• الحركة. المشي وتدريب الوقوف وتمارين الجذع كلها تنشّط الأمعاء.
• لا شدّ عنيف. الزحر الشديد يرفع ضغط الدم وفيه خطر بعد الجلطة أو مع أمراض القلب.

المسهلات واللبوس والحقن الشرجية لا تُستخدم إلا بنصيحة الطبيب أو التمريض. وإذا تسرب براز سائل رغم الإمساك، أو حدث قيء مع انتفاخ وصلابة في البطن، أخبروا الطبيب في اليوم نفسه.

الحفاضات والملابس الواقية شبكة أمان معقولة خصوصًا للخروج وفي الليل. تبدأ المشكلة عندما تصبح هي الخطة كلها. الجلد الذي يبقى رطبًا يتهتك بسرعة، خصوصًا عند من يجلس أو يرقد لفترات طويلة ولا يستطيع تغيير وضعه بسهولة. غيّروا الحفاضة بسرعة، ونظّفوا بلطف، وجفّفوا جيدًا، واستخدموا كريمًا واقيًا إذا نصحت به الممرضة.

يحتاج بعض المرضى إلى قسطرة بولية لفترة أو لمدة طويلة لحماية الكلى أو علاج احتباس البول. واختيار القسطرة وتركيبها وتغييرها والعناية بكيس البول من اختصاص الطبيب والتمريض ولا يصح الاجتهاد فيها في البيت. وعلى الأسرة معرفة علامات الخطر: الحمى، أو كيس فارغ أو جاف رغم شرب طبيعي، أو بول عكر كريه الرائحة، أو ألم أو تسرب حول القسطرة. وللاطلاع على الجانب الجلدي والضغط راجعوا دليل مقدم الرعاية لمريض الجلطة في المنزل.

إصابة الحبل الشوكي. قد تنقطع الرسائل بين المثانة والأمعاء والمخ كليًا أو جزئيًا. وعلى الأسرة معرفة ما يُسمى فرط المنعكسات اللاإرادية (Autonomic dysreflexia)، الذي قد يحدث لمن إصابتهم عند مستوى الفقرة الصدرية السادسة تقريبًا أو أعلى. فامتلاء المثانة أو انسداد القسطرة أو الإمساك قد يثير صداعًا نابضًا مفاجئًا واحمرارًا أو تعرقًا فوق مستوى الإصابة وارتفاعًا حادًا في ضغط الدم. هذه حالة طارئة: أجلسوا المريض معتدلًا، وفكّوا الملابس الضيقة، وتأكدوا من أن أنبوب القسطرة غير مثني، واتصلوا بالإسعاف. وتجدون خلفية أوسع في دليل إصابة الحبل الشوكي في المنزل.

التصلب المتعدد. قد يجتمع الإلحاح وعدم التفريغ الكامل معًا، ولهذا يفيد قياس البول المتبقي بشكل خاص. والحرارة والإرهاق قد يزيدان الأعراض سوءًا، وللتفاصيل راجعوا التصلب المتعدد في البيت: التعب والحرارة والتمارين.

مرض باركنسون. التبول الليلي والإلحاح والإمساك شائعة. وتوقيت الأدوية وبطء الحركة في الطريق للحمام قد يكونان بأهمية المثانة نفسها. راجعوا تدريب مريض باركنسون على القيام من المقعد والسرير.

كثير من حالات السقوط عند مرضى الأمراض العصبية تحدث في الطريق إلى الحمام، في الظلام، على عجل، وهم نصف نائمين. وتقليل خطر الليل غالبًا أكثر تغيير مفيد تستطيع الأسرة فعله.

• ضعوا كرسي حمام متنقلًا أو زجاجة بول بجوار السرير في متناول اليد، واتفقوا على متى يُستخدم.
• استخدموا إضاءة ليلية على المسار، وأبعدوا الأسلاك والسجاد والشباشب عن الأرضية.
• اضبطوا ارتفاع السرير أو ضعوا كرسيًا ثابتًا بحيث لا يحتاج القيام إلى مجهود كبير.
• قلّلوا الشرب في المساء كما شرحنا، وليس وقت الغداء.
• علّموا المريض أن يجلس على حافة السرير دقيقة قبل الوقوف بسبب الدوخة عند القيام.

وللمزيد راجعوا دليل حماية مريض الأعصاب وكبار السن من السقوط.

أخصائي العلاج الطبيعي ليس طبيب مسالك ولا يشخّص الالتهابات ولا يصف الأدوية ولا يدير القسطرة. دوره في الزيارة المنزلية عملي ويركز على الوظيفة:

• مراقبة الانتقال الفعلي إلى المرحاض في الحمام الفعلي، ومعرفة الخطوة غير الآمنة أو البطيئة.
• تدريب الوقوف والقيام من الجلوس والاستدارة والمشي حتى تصبح رحلة الحمام أسرع وأكثر أمانًا.
• تقديم النصح عن ارتفاع كرسي الحمام أو المرحاض والمقابض والملابس والمسار بين السرير والحمام.
• تعليم الأسرة طرق مساعدة آمنة دون إصابة ظهورهم، وانظروا دور الأسرة في دعم مريض الجلطة.
• تقدير مدى ملاءمة تمارين قاع الحوض، ومتى يجب الرجوع للطبيب.
• ملاحظة علامات الخطر وإبلاغ الطبيب المعالج بها.

إذا أردتم هذا النوع من التقييم، يمكنكم الاطلاع على خدمة العلاج الطبيعي العصبي المنزلي أو طلب زيارة منزلية. وللصورة الأوسع للتعافي بعد الجلطة راجعوا العلاج الطبيعي بعد الجلطة.

اتصلوا بالطبيب المعالج في اليوم نفسه عند:

• الحمى أو القشعريرة أو الحرقان أو تغير جديد في رائحة البول أو صفائه.
• وجود دم في البول أو البراز.
• نزول بول قليل جدًا أو انعدامه رغم شرب طبيعي.
• بطن سفلية صلبة أو منتفخة أو مؤلمة.
• تغير مفاجئ في النمط، مثل تسريب جديد بعد شهور من التحكم.
• تسرب براز سائل رغم الإمساك، أو عدم الإخراج عدة أيام مع قيء.

توجهوا للطوارئ أو اتصلوا بالإسعاف عند صداع شديد مع احمرار لدى مصاب بالحبل الشوكي، أو عدم القدرة على التبول مع ألم شديد، أو تشوش ونعاس مع حمى، أو أي ضعف جديد مفاجئ أو صعوبة كلام أو التواء في الوجه.